Le Kinésithérapeute

Le rôle du kinésithérapeute dans la SLA
Le kinésithérapie ne permet certes pas de modifier le pronostic vital, mais retarde, de façon certaine, les conséquences fonctionnelles induites par la disparition progressive des motoneurones. Tous les muscles notamment les muscles respiratoires sont progressivement touchés, (à l’exception des muscles oculomoteurs et sphinctériens). L’atteinte des noyaux bulbaires, avec les troubles de la déglutition qu’elle entraîne, conditionne avec l’atteinte respiratoire le pronostic vital.

 

  • ASPECT PRATIQUES DE LA PRESCRIPTION

a La kiné doit être systématiquement prescrite dès le diagnostic de la SLA posé, donc le plus précocement possible.

b Il s’agit d’un traitement basé sur l’entretien et le confort.

c Le nombre de séances préconisées doit permettre d’emblée au kiné de s’impliquer pendant une période suffisamment longue (par exemple une vingtaine).

d L’ordonnance doit stipuler d’emblée que la kiné concerne l’ensemble d’un membre ou plusieurs selon la localisation de l’atteinte (par exemple, même si la main est uniquement le siège de l’atteinte initiale, on demandera une prise en charge de l’ensemble du membre supérieur). Cette kiné pourra s’associer selon le cas à un entretien respiratoire. En fait, très souvent, cette prescription se heurte à un problème de nomenclature, la cotation imposée étant sans commune mesure avec le temps passé avec le patient et la nature des soins prodigués.

e La fréquence hebdomadaire est fonction de l’importance de l’atteinte clinique, pouvant être quotidienne, mais rarement inférieure à trois fois par semaine.

f La durée de chaque séance est avant tout dépendante de la fatigabilité du patient, mais sauf cas très particulier, d’une durée minima d’une demi-heure.

g Le renouvellement de la prescription ne sera réalisé qu’après chaque visite médicale, de façon à s’adapter le plus possible à l’évolution de la maladie.

h En fonction de la localisation des atteintes, la prise en charge sera de préférence réalisée au cabinet du kiné.

i En aucun cas le traitement ne devra être source de douleurs, de majoration des fasciculations et de fatigue locale ou générale.

j Tout travail contre résistance est, en conséquence, proscrit au niveau des muscles atteints.

k La kiné est à visée avant tout fonctionnelle, en aucun cas ne recherchant un gain quelconque de force musculaire.

l La relation privilégiée entre le patient et le praticien revêt ici une importance toute particulière du fait d’une rééducation très régulièrement poursuivie tout au long de cette maladie évolutive, chez un sujet aux fonctions supérieures en règle préservées.

m Il faut s’adapter en permanence à l’évolution de la maladie et à l’état quotidien du patient : tel exercice sera impossible un jour du fait de la fatigue et réalisable le lendemain.

n Cette prise en charge aura aussi un rôle préventif, essayant d’anticiper les problèmes.

 

La kiné comporte de façon très schématique cinq volets principaux, isolés ou associés chez un même patient en fonction de l’importance prise par chacun d’entre eux et de l’évolutivité de la maladie :

Prise en charge des membres et du rachis

Entretien de la fonction respiratoire

Travail de limitation des effets de la spasticité

Prise en charge des lésions bulbaires

Réadaptation

 

 

  • KINÉSITHÉRAPIE DES MEMBRES ET DU RACHIS

L’atteinte des membres :

Se traduit par une paralysie définitive de type périphérique avec amyotrophie rapide associée à un syndrome pyramidal avec spasticité prédominante aux membres inférieurs.

Est progressive, débutant classiquement aux membres supérieurs, de siège initialement distale à la main, mais les atteintes distales aux membres inférieurs ne sont pas rares (releveurs du pied).

Se manifeste au début par une fatigabilité à l’effort (maladresse des mains, steppage à la marche prolongée…).

Est extensive, disto-proximale, concernant progressivement, mais de façon anarchique, asymétrique, toute la musculature des membres.

S’accompagne de fasciculations évocatrices du diagnostic, mais non pathognomoniques, et de crampes.

 

Principaux problèmes rencontrés :

Sur le plan trophique : œdèmes distaux, troubles vasomoteurs des extrémités (impression de froid parfois diffusé à l’ensemble du membre, cyanose), troubles liés aux points d’appui prolongés, en sachant que les escarres sont ici exceptionnels.

Sur le plan des douleurs : bien qu’il s’agisse d’une atteinte isolée du motoneurone, les douleurs ne sont pas rares, provoquées indirectement par l’atteinte paralytique. Il peut s’agir de contractures, soit des muscles partiellement déficitaires sursollicités lors de mouvements, soit des muscles sains posturés en permanence dans certaines positions. La survenue de crampes, en particulier à l’effort, voire au simple étirement tendineux se surajoute à ces douleurs. L’absence de tonicité musculaire, de « freins » musculaire peut également provoquer des douleurs articulaires lors d’un changement de position d’un membre réalisé par un kiné ou tout autre personne voulant faire réaliser un changement de position du patient. La possibilité de rétractation capsulaire, notamment à l’épaule, peut être source de douleurs.

Sur le plan articulaire : tendance naturelle à l’enraidissement lié essentiellement aux rétractions tendino-musculaire.

Sur le plan musculaire : amyotrophie avec perte de la force

Déconditionnement sensitif, moteur, fonctionnel et à l’effort.

Sur le plan fonctionnel : perte des capacités essentielles des membres, la préhension, la marche, etc.

 

Pour lutter contre les troubles trophiques, surtout notables au niveau des membres inférieurs, seront préconisés :

Des massages à visée circulatoire disto-proximaux, en insistant par exemple au niveau des pieds sur la voûte plantaire. Des techniques de drainage lymphatique manuel seront éventuellement utilisées en fonction de l’existence et de l’importance des œdèmes.

Massage des points d’appui : talons, fesses…

Surélévation des pieds du lit ou (en cas d’atteinte des membres supérieurs, surélévation de ces derniers sur un coussin la nuit).

Utilisation de bas de contention à enfiler dès le matin.

Entretien de la marche aussi longtemps que possible avec si nécessaire des aides de marche.

Protection des zones d’appui par différents systèmes (si patient en permanence en fauteuil roulant, nécessité d’un coussin de gel ou mieux, structures gonflables, adaptables en tout point à la morphologie et modifier périodiquement si possible le degré d’inclinaison du siège).

Réalisation si l’état musculaire le permet, de contractions, d’étirements musculaires favorisant la circulation de retour.

Mobilisation articulaire passive analytique de chaque articulation.

 

La lutte contre les douleurs, comporte un certain nombre de précautions et de moyens :

Lors des prises segmentaires, nécessité de prises prenant tout le membre.

Réalisation par le kiné d’exercices toujours progressifs, de durée courte et peu répétitifs.

Modifier régulièrement les positions articulaires prolongées.

Lever les contractures par des massages, aidés par de la parafongothérapie.

Utilisation éventuelle de la balnéothérapie, à condition de ne pas provoquer de fatigue excessive.

 

Pour combattre la tendance à l’enraidissement articulaire :

Massage des différents plans péri-articulaires : peau, tissus cellulaires sous-cutanés, aponévroses en fonction de l’atteinte musculaire, adhérences péri-tendineuses.

Mobilisation passives de trois types :

– spécifiques à chaque articulation en recherchant les mouvements élémentaires de traction, de glissement, de roulement, de bâillement.

– analytique visant à garder à chaque articulation ses amplitudes normales. Les prises devront prendre en considération l’ensemble du membre en soutenant les segments paralysés afin d’éviter toute douleur par étirement intempestif d’une articulation. Chaque articulation progressivement mobilisée, analytiquement selon tous ses degrés de liberté, sera maintenue en position maxima d’amplitude pendant plusieurs secondes. (éviter les mobilités brèves forcées, parfois sources de douleurs, de recrudescence éventuelle de la spasticité et de toute façon d’une efficacité discutable).

– combinées, associant par exemple au niveau de la hanche flexion-abduction-rotation-externe.

Étirements tendino-musculaires visant à combattre les rétractions myo-tendineuses, liées à plusieurs facteurs, dont les principaux sont :

– l’atteinte paralytique ne touche pas en même temps tous les groupes musculaires adjacents à une même articulation et il se produit un déséquilibre entre les agonistes et les antagonistes.

– du fait du déficit musculaire, certains mouvement deviennent impossibles, fixant ainsi les articulations dans une position donnée liée à la posture que prend le patient.

– certains muscles de par leur trajet polyarticulaire et/ou leur composante tonique auront plus de facilité à se rétracter dans une certaine position liée à leur physiologie. Les étirements tendino-musculaires sont à effectuer systématiquement lors de chaque séance de rééducation, en plaçant manuellement, progressivement les groupes musculaires en étirement maximum que le sujet peut tolérer. La position sera ainsi maintenue quelques secondes. Ces étirements seront parfaitement dosés en fonction des réactions du patient. Il ne s’agit pas d’exercices agréables, mais a contrario, ils ne doivent pas, une fois de plus être source de véritables douleurs, de crampes ou de réveil de la spasticité.

Mobilisations actives et actives aidées, c’est-à-dire réalisées par le sujet lui-même ou aidées par le kiné. La réalisation de mouvements par le sujet ne peut être demandée que dans la mesure où le déficit moteur est encore mineur et à condition de ne provoquer aucune fatigue locale, aucune crampe et aucune majoration de la spasticité. Plus intéressant est donc l’actif aidé par le rééducateur sous réserve des mêmes précautions.

Postures des membres supérieurs et des membres inférieurs visant à lutter contre la tendance aux attitudes vicieuses

Des orthèses de repos seront réalisées visant à placer les articulations dans des positions fonctionnelles et des attelles correctives seront mises en place pour combattre les attitudes vicieuses, essentiellement au niveau de la main plaçant la main et le poignet en extension, le pouce en opposition. Ces orthèses pour les mains seront à mettre la nuit et dans les périodes de repos dans la journée. Pour des raisons pratiques, il est parfois plus facile d’alterner leur mise en place, alternativement à droite puis à gauche.

Quant aux attelles anti-steppages, elles seront adaptées le mieux possible à la morphologie du pied et peuvent dans certains modèles comporter un système « dynamique ».

Pour les pieds et les chevilles, un arceau sera placé dans le lit pour éviter leur positionnement en flexion plantaire.

 

Sur le plan musculaire, la conduite kinésithérapique sera fonction de l’atteinte musculaire, selon qu’il s’agisse de muscles cliniquement indemnes, de muscles déficitaires ou en apparence totalement dénervés.

Sur des muscles cliniquement normaux, il faut se méfier de réaliser une musculation intempestive, car ces muscles sont déjà surutilisés par le patient pour compenser les muscles déficitaires. Il convient en conséquence d’entretenir ces muscles apparemment normaux par des contractions isométriques, voire des exercices contre simple pesanteur, sans provoquer de contractures ou de crampes.

Sur des muscles en voie de dénervation, il s’agira d’un « entretien » musculaire sans aucune résistance, même contre pesanteur. Deux ou trois contractions, de brève durée seront demandées, en restant toujours infra-douloureux et sans provoquer de crampes, ni de réveil de la spasticité.

Sur des muscles complètement dénervés, il est souhaitable de demander des mouvements évoqués, « imaginés » .

Quant à l’indication des courants excito-moteurs, elle est fortement problématique. Il est logique de les contre-indiquer.

 

La lutte contre le déconditionnement sensitif, musculaire et fonctionnel est une étape importante sur le plan subjectif pour le patient, parfois négligé, sinon totalement oubliée. Il n’existe pas certes de troubles objectifs de la sensibilité au cours de la SLA, mais la perte totale de la motricité au niveau d’un segment de membre ou d’un membre tout entier entraîne le fait que ces zones paralytiques ne sont plus stimulées normalement. Outre les troubles moteurs, fonctionnels engendrés par cette paralysie, il en résulte un inconfort subjectif notable. Les massages, les mobilisations articulaires lentes apportent au patient un véritable bien-être, d’autant plus que ces techniques participent à une meilleure trophicité des segments paralysés. De même la perte définitive d’une ou plusieurs fonctions motrices ne signifie pas que le schéma moteur cortical ait disparu. Il en n’est rien et la patient garde intacte « la mémoire corticale » de sa mobilité perdue. Il appartient ainsi au kiné de demander au sujet, par exemple une flexion dorsale de la cheville, alors que cette dernière es spontanément impossible fait de la paralysie des releveurs. Le mouvement sera alors effectué passivement grâce au rééducateur, (mouvement « imaginé ») pouvant parfois même être évoqué par le patient, quelques fibres étant encore préservées (« mouvement évoqué »).

 

  • REEDUCATION DU RACHIS

L’atteinte du rachis concerne les muscles spinaux provoquant une tendance à l’enroulement du tronc en avant. A l’étage cervical, l’atteinte des trapèzes, des muscles longs, conduit à une antéprojection de la tête. Ces atteintes musculaires sont souvent concomitantes à la paralysie progressive des muscles du tronc, abdominaux, diaphragme, participant ainsi de façon importante à la mise en jeu du pronostic vital. La kiné du rachis dorso-lombaire a essentiellement deux dominantes : musculaire et posturale. Au niveau cervical, on retrouve le même type de technique, avec, si nécessaire, l’adjonction d’un collier cervical.

 

  • PRISE EN CHARGE FONCTIONNELLE

Toutes ces techniques au niveau des membres et du rachis n’ont en fait qu’un seul but : la conservation aussi longtemps que possible de la fonction : capacité de verticalisation, de marche, de préhension, etc. et éviter par la même de déconditionnement à l’effort.

Pour les membres supérieurs, on essaiera de préserver « l’espace de capture », correspondant aux possibilités induites par une circumduction normale de l’épaule (prise d’un objet sur une étagère, par exemple). En fait, le plus important est de tout faire pour respecter « l’espace ergonomique », permettant à un sujet de réalisé 90% de ses activités quotidiennes, c’est-à-dire de pouvoir s’alimenter, écrire… Les capacités de préhension et en particulier la possibilité d’opposition du pouce seront particulièrement à travailler (mobilisations articulaires, musculaires, orthèses…).

Pour les membres inférieurs, la marche sera à préserver avec toutes les aides possibles : appareils antisteppages, utilisation de cannes de déambulateur, de rollator… Il est très important de faire comprendre au patient la nécessité de l’utilisation d’aides de marche dès que le besoin s’en fait sentir, sous peine de chutes intempestives (les fractures ne sont pas rares, pouvant aggraver de façon importante l’état fonctionnel du patient). En cas de paralysie des deux membres inférieurs, l’emploi d’un fauteuil roulant redonnera au patient une liberté de déplacement qu’il avait perdu progressivement. Des séances de verticalisation sont préconisées, soit debout appuyé sur un déambulateur, soit grâce à l’aide d’appareils de verticalisation. La verticalisation chez un patient paralysé des 2 membres inférieurs doit être systématiquement réalisée quotidiennement, sur une période n’engendrant pas de fatigue. Elle permet de lutter contre les déformations orthopédiques, stimule les muscles érecteurs du rachis, favorise le jeu du diaphragme et le péristaltisme intestinal.

 

  • ENTRETIEN DE LA FONCTION RESPIRATOIRE

La paralysie progressive des muscles respiratoires, abdominaux, diaphragme et muscles accessoires va provoquer une diminution de la capacité vitale, une difficulté croissante aux efforts de toux et d’expectoration, participant de façon déterminante au pronostic vital de la maladie. La kiné a quatre objectifs essentiels, la correction de la posture, l’entretien de la souplesse thoracique, l’entretien musculaire et le désencombrement.

En cas de déficit notable des abdominaux, une sangle élastique abdominale peut être préconisée. Le recours à la ventilation assistée, invasive ou non, représente un tournant capital dans l’évolution de la maladie, nécessitant une prise en charge kinésithérapique spécialisée.

 

  • PROBLÈME DE LA SPASTICITE

La spasticité est rarement au premier plan dans la SLA, mais les efforts peuvent la majorer. Elle prédomine en général aux membres inférieurs, pouvant même parfois aider à la déambulation. Elle est dans ces cas à respecter. Dans d’autres cas, elle est particulièrement gênante rendant difficile l’accomplissement gestuel et participe à la pérennisation des rétractions musculo-tendineuses. Des techniques d’inhibition de la spasticité sont alors à employer telles que la cryothérapie, des postures d’inhibition (Bobath), etc.

 

  • ATTEINTE BULBAIRE

La prise en charge des lésions bulbaires (troubles de la déglutition, avec fausses routes, troubles de la parole…), est beaucoup plus du ressort des diététiciens et des orthophonistes que du kiné. Cependant, il est nécessaire que le rééducateur soit informé de ces problèmes et puisse éventuellement conseiller le patient.

Ainsi, pour les troubles de la déglutition, il est recommandé des postures : sujet assis, tronc droit, tête baissée, menton rentré sur la poitrine. De même, la manœuvre de Heimlich, en cas de fausse route, doit être bien connue.

 

  • RÉADAPTATION

La réadaptation des patients atteints de SLA est réalisée par une équipe pluridisciplinaire comprenant outre le kinésithérapeute, l’ergothérapeute, l’appareilleur, etc… Le but est d’imaginer et réaliser tous les moyens et aides techniques susceptibles de faciliter la réinsertion du patient dans son cadre de vie, son travail et d’une façon plus générale dans la société. Il y a de nombreuses adaptations possibles qui peuvent transformer la vie quotidienne d’un sujet aux handicaps multiples.

Adaptation de la maison : rampes d’accès, élévateurs, ascenseur permettant l’accès à un fauteuil roulant….

Aménagement interne à l’habitation : douches de plain-pied, lavabos et robinetteries adaptées, surélévateur de WC, rampes de maintien, portes suffisamment large, coulissantes, hauteur accessible en fauteuil des différents meubles, lit surélévé à différentes positions commandées électriquement, sièges adaptés etc….

Aides aux transferts : élévateurs, lève-personnes, planche de transfert…

Aides aux déplacements : déambulateurs, fauteuil roulant parfaitement adapté à la morphologie du patient, fauteuil ou scooter à commande électrique, aménagement de la voiture…

Aides techniques pour les activités usuelles : couverts spéciaux, aides à l’habillage, pinces de préhension, repose livre, tourne pages, commandes vocales de la télévision, des lumières (domotique)

Aides à la communication : tableaux de communication, clavier phonétique (Synthé4), ordinateur avec logiciels de communication…

Très souvent, malheureusement nombre de ces dispositions sont très difficiles à mettre en place pour des raisons financières, de refus de prise en charge ; etc.

Un point important est à souligner : tout aménagement de la voiture ne peut être réalisé qu’après une visite médicale chez un médecin habilité à cet effet et la conduite de cette voiture ne peut se faire qu’après avoir passé un nouvel examen de permis de conduire.

 

  • CONCLUSION

Le kiné à travers toutes ces techniques représente une aide précieuse et incontournable auprès du patient. Il est un des maillons indispensable d’une équipe formée par le médecin de famille, les spécialistes dont le neurologue, l’ergothérapeute, l’orthophoniste, le psychologue, l’assistant social, le personnel infirmier, etc.

Dans cet ensemble chacun a un rôle capital dans le soutien psychologique qu’il peut apporter à travers sa propre personnalité. Les associations de malades par leurs publications et leurs réunions sont aussi d’un appoint important. Toutefois, toutes ces personnes, tous ces praticiens aussi compétents et dévoués qu’ils soient, ne remplaceront jamais un environnement familial de qualité permettant par sa constante présence affective, et sa compréhension au patient de s’adapter continuellement à de nouvelles difficultés.