L’Orthophoniste

La prise en charge orthophonique

 

Les différents aspects de la prise en charge orthophonique dans la SLA

La sclérose latérale amyotrophique est une maladie dégénérative du système nerveux se traduisant par l’impossibilité progressive de commander les muscles volontaires des membres, du tronc, de la tête et du cou entraînant une atteinte des muscles de la phonation et de la déglutition.

La prise en charge orthophonique sera donc pluri-dimensionnelle. Elle devra associer une rééducation de la parole, de la déglutition ainsi qu’une relaxation.

Quant aux principes généraux de prise en charge, ils reposent sur une constatation importante : l’ensemble des motoneurones est potentiellement atteint au cours de la maladie. Il apparaît que les dysfonctions motrices entraînées par les paralysies ou trop d’efforts actifs pour tenter de récupérer aggravent la condition des motoneurones encore actifs mais déjà atteints et accélèrent le rythme évolutif.

Pour ralentir le processus évolutif, il faut donc essayer de soulager l’effort anormal demandé aux motoneurones n’ayant pas encore dégénéré. Il faut donc réduire au minimum la rééducation active. La rééducation n’a pas pour but de récupérer mais d’entretenir, sans effort et sans fatigue.

Si au début de la prise en charge, on peut solliciter la volonté consciente du patient pour aboutir au geste recherché, au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, cette motricité volontaire va diminuer et finir par disparaître pour la mobilisation des muscles atteints.

 

1° La parole :

Le travail de l’articulation est souvent celui que le patient sollicite le plus mais il nécessite une préparation préalable: on devra travailler les praxies (c’est-à-dire la bonne coordination des mouvements), le souffle et la relaxation.

Le travail de la parole portera ensuite sur les phonèmes isolés, puis sur les mots et enfin sur des phrases. On travaille la prosodie au niveau de l’intonation (accentuation de certains sons, syllabes ou mots) du débit (ralentissement). On aide à gérer la fatigue liée à la parole.

Du fait de la dysarthrie paralytique, on a une insuffisance articulatoire due à la modification de la mobilité de toute la musculature phonatoire. Cela se traduit par une perte plus ou moins complète de la différenciation phonétique. La parole devient de moins en moins intelligible. Aussi par une rééducation orthophonique appropriée, nous devrons travailler pour conserver le plus longtemps possible une communication verbale. Cependant lorsque la parole ne sera plus intelligible, nous devrons proposer d’autres moyens de communication.

Par exemple, le patient pourra écrire, si ses membres supérieurs le lui permettent ; dans le cas contraire, nous mettons en œuvre les appareils de communication que sont les synthétiseurs, le tableau de communication qui est une communication par le regard à l’aide d’un écran transparent, le mainate qui est un logiciel de communication qui fonctionne sur ordinateur par clignements d’yeux ou tout simplement l’alphabet donné oralement et le patient sélectionnera une lettre par un clignement d’yeux.

 

2° La déglutition :

Même lorsque le patient ne présente pas de trouble d’emblée, il est important de lui expliquer le mécanisme afin de pouvoir pallier, dès que possible, aux troubles de la déglutition qui se manifesteront.

Le mode d’installation de la dysphagie est lent. Le problème posé est de savoir comment assurer l’alimentation du patient tout en évitant les fausses routes et les bronchopneumonies de la déglutition.

On doit pallier au déficit du temps buccal d’une part et éviter les fausses routes d’autre part.

La rééducation aura pour but de travailler les différents temps de la déglutition en coordonnant respiration et déglutition.

On devra trouver la meilleure position du patient pour éviter les fausses routes. La position la plus favorable serait la position assise sur une chaise ou un fauteuil, le buste légèrement incliné vers l’avant, le menton rentré vers le sternum. Cette position permet en avant, de protéger les voies aériennes et en arrière, d’ouvrir la bouche, de l’œsophage.

Quelques conseils : aider le patient à se concentrer au moment des repas, éviter le bruit, les perturbations.

On devra également trouver la texture des aliments la mieux adaptée pour aider la déglutition. (éviter les viandes sèches). La texture liquide est la plus difficile à déglutir car elle provoque le plus de fausses routes. Pourtant l’apport d’eau doit être suffisant pour éviter la déshydratation. On peut avoir recours à de l’eau gélifiée ou à des épaississeurs de liquides. On pourra utiliser des verres à col large. Les patients pourront être aidés par une diététicienne.

Cependant si les repas constituent une véritable angoisse accompagnée de fausses routes et d’une perte de poids importante, l’alimentation entérale doit être envisagée.

Il faut savoir que cet entretien de la déglutition doit être poursuivi même après la pose de la sonde de gastrostomie car le malade doit continuer à avaler sa salive d’autant plus qu’il souffre d’hypersialorrhée.

 

3° La relaxation

Dans la S.L.A. paralysie et spasticité sont associées. La spasticité n’est rien d’autre qu’un défaut de relaxation.

Apprendre à se relaxer, c’est apprendre à éviter les tensions musculaires. C’est le meilleur moyen d’apprendre à maîtriser son tonus musculaire, à contrôler précisément la tension requise pour l’effort demandé. La disparition des tensions parasites est la condition nécessaire à la réussite de la rééducation.

Or, dans le cas de la S.L.A., plus la maladie va évoluer, plus il sera difficile pour le patient de contrôler son tonus musculaire.

Il est donc indispensable d’entreprendre ce travail de relaxation dès le début de la prise en charge : plus tôt le patient aura pris l’habitude de cette recherche de détente musculaire, plus longtemps et plus efficacement il pourra y recourir.

L’autre intérêt est d’apprendre au patient à mobiliser les muscles concernés sans les fatiguer.

Cette relaxation sera une partie essentielle de la prise en charge orthophonique.

Ce sera une relaxation statique active, une relaxation dynamique ou une relaxation passive. Elle aura pour but de détendre le patient au niveau de tout son corps, au niveau du dos et des épaules et au niveau des muscles du cou.

L’efficacité de cette relaxation sera progressive en fonction de chaque personne et de son envie de se détendre.

 

Les objectifs de la rééducation orthophonique sont le maintien de la phonation aussi longtemps que possible et l’entretien de la déglutition non seulement aussi tard que possible mais jusqu’au bout, à cause du problème de déglutition de la salive.

La rééducation n’a pas pour but de récupérer mais d’entretenir sans effort et sans fatigue.